病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

マイナ保険証をお持ちでない場合、医療機関へ「限度額適用認定証」を提示すれば同様に高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。交付申請は用紙による申請も可能ですが、発行が迅速なオンライン申請をお勧めします。

[オンライン申請]

限度額適用認定証交付申請書
提出期限

医療機関窓口での精算前までに準備

提出先
注意事項

【乳幼児・子ども医療費助成などの受給者証をお持ちの方へ】
公費・市区町村などの医療費助成(乳幼児・子ども医療費助成など)の受給者証をお持ちの方、または医療費助成対象で償還払いの対象の方は、原則法定・付加給付の支給を停止させていただきます。医療費助成を受けている方が、健保組合と市区町村から重複して給付を受けてしまうと、後日その給付金の返還をお願いすることになってしまうための措置となります。
上記受給者証をお持ちの方で、医療費が高額になり診察月の3ヵ月後になっても、市区町村からもエーザイ健保組合からも給付がない場合、健保組合までご連絡ください。

申請書類

健康保険組合に連絡してください。必要書類が対応委託先(大正オーディット)から送付します。

添付資料

送られた書類の注意事項をご確認ください。

提出先

大正オーディット(第三者行為対応委託先)

概要

私傷病により欠勤、休職し報酬が得られない場合、申請により傷病手当金を支給します。

  • 有給休暇、長期療養休暇等を利用し休んだ期間は報酬が得られますので、本制度は適用されません。
申請書類
傷病手当金支給申請書
同意書(傷病手当金)
添付資料

療養のため、休業が必要であることを示す医師の証明(申請書に記入欄があります)。
その他は、事業主が準備します。

提出期限

速やかに

  • 長期間休職される場合、月次で申請されることをお勧めします。
提出先
申請書類
療養費・付加金支給申請書【立替払用】
添付資料
  1. 診療報酬明細書(レセプト)(原本)
    レセプトの添付が不可能な場合は2枚目の領収(診療)明細書に医師の証明をもらってください。
  2. 領収書(原本)
提出期限

速やかに

提出先
申請書類
療養費・付加金支給申請書【治療用装具・治療用眼鏡等】
治療用装具の写真について
添付資料
  1. 医師の証明書・指示書または診断書(原本)
  2. 領収書(原本)
  3. 装具装着確認書(作成した靴型装具の写真)
提出期限

速やかに

提出先
申請書類
療養費・付加金支給申請書【治療用装具・治療用眼鏡等】
添付資料
  1. 医師による眼鏡等の作成指示書
  2. 患者の検査結果
  3. 領収書(原本)
提出期限

速やかに

提出先
注意事項

9歳未満の小児弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡およびコンタクトレンズは、要件を満たせば保険給付(療養費)の対象となり、自己負担額が軽減されます。

申請書類
療養費・付加金支給申請書【治療用装具・治療用眼鏡等】
添付資料
  1. 医師の証明書・指示書または診断書(原本)
  2. 領収書(原本)
提出期限

速やかに

提出先
申請書類
療養費・付加金支給申請書【はり・きゅう用】
添付資料
  1. 医師の施術同意書(6か月ごと)(原本)
  2. 治療内容の書いてある領収書(原本)
提出期限

速やかに

提出先
申請書類
療養費・付加金支給申請書【あんま・マッサージ用】
添付資料
  1. 医師の施術同意書(6か月ごと)(原本)、
  2. 治療内容の書いてある領収書(原本)
提出期限

速やかに

提出先
申請書類
療養費・付加金支給申請書【海外療養費】
診療内容明細書(様式A)
領収明細書(様式B)
歯科診療内容明細書
調査に関わる同意書(海外療養費)
添付資料
  1. 診療内容証明書
  2. 領収書明細書
  3. 現地で支払った領収書の原本
  4. 各添付書類の和訳文
  5. 海外渡航機関の判る書類(パスポートなど)の写し
  6. 海外の医療機関等に紹介する等の同意書
提出期限

速やかに

提出先
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