申請書類一覧

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被保険者証・資格確認書

注意：令和6年12月2日を以て被保険者証の発行、再交付は終了しました。

被保険者証・資格確認書滅失・破損・再交付申請書

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扶養・資格

被保険者氏名変更届

被扶養者氏名変更届

被扶養者異動届（追加）

被扶養者異動届（削除）

被扶養者認定調書

扶養者認定に係る誓約書

仕送り額申出書

国民年金第３号被保険者　被扶養配偶者非該当届

雇用条件証明書

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病気・怪我

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

マイナ保険証をお持ちでない場合は限度額適用認定証を提示する必要があります。
発行が迅速なオンライン申請をご利用ください
［オンライン申請］　QRコード

これらを利用できない場合は用紙による申請が必要です。

限度額適用認定証交付申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

療養費・付加金支給申請書【立替払用】

療養費・付加金支給申請書【治療用装具・治療用眼鏡等】

治療用装具の写真について

療養費・付加金支給申請書【はり・きゅう用】

療養費・付加金支給申請書【あんま・マッサージ用】

負傷原因届

移送承認申請書・移送届

移送費支給申請書

療養費・付加金支給申請書【海外療養費】

診療内容明細書（様式A）

領収明細書（様式B）

歯科診療内容明細書

調査に関わる同意書（海外療養費）

傷病手当金支給申請書

同意書（傷病手当金）

特定疾病療養受療証交付申請書

第三者行為による傷病届（健保組合から被保険者へ送付します。）

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慶弔

出産手当金支給申請書

出産育児一時金支給申請書【直接支払制度利用なし または 海外で出産した場合】

出産育児一時金等支給申請書【受取代理用】

出産育児一時金差額請求書

埋葬料（費）支給申請書

前所属健康保険等加入状況回答書

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任意継続

任意継続被保険者資格取得申出書

任意継続被保険者資格喪失申出書

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保健事業

健康診断費用補助申請書

健康診断費用補助申請書（任意継続者用）

節目人間ドック費用補助申請書

節目人間ドック差額費用補助申請書

節目人間ドック差額費用補助申請書（任意継続者用）

口腔健診費用補助申請書

申請に便利な電子申請をご利用ください。

「エーザイ健康マイポータル」にログインし「電子申請」メニュー一覧より「口腔健診費用補助金」を選択し申請してください。

申請はこちらからオンライン申請 　QRコード

口腔健診費用補助申請書（任意継続者用）

家族健康診断費用補助申請書

家族健康診断費用補助申請書（任意継続者用）

婦人科検査費用補助申請書

婦人科検査費用補助申請書（任意継続者用）

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